Лицевая сторона
________________________________________ (наименование организации (предприятия), форма собственности, отрасль экономики) ________________________________________ ________________________________________ (адрес)
НАПРАВЛЕНИЕ на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)
Направляется в БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая поликлиника № 4» Адрес 394077, г. Воронеж, ул. генерала Лизюкова, д. 24, отделение платных медицинских услуг 1. Ф.И.О. ________________________________________________________________ 2. Дата рождения _________________________________________________________________________________________ (число, месяц, год) 3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть) 4. Цех, участок____________________________________________________________ 5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется__________________________ 6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется_________________________________________________________ 7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них _________________________________________________________________________ 8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы: 8.1. Химические факторы __________________________________________________ (номер пункта или пунктов Перечня[*], перечислить) 8.2. Физические факторы __________________________________________________ (номер строки, пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.3. Биологические факторы ________________________________________________ (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить) 8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки) ___________________________________ (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
9. Профессия (работа) ____________________________________________________ (номер пункта или пунктов Перечня**, перечислить)
|
|||||||||||||||||||||
Обратная сторона
Инструкция по заполнению формы «Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)» Направление заполняется на основании утвержденного работодателем списка контингентов и в нем указывается: · наименование работодателя; · форма собственности и вид экономической деятельности работодателя по ОКВЭД · наименование медицинской организации, фактический адрес ее местонахождения и код по ОГРН; · вид медицинского осмотра (предварительный или периодический); · фамилия, имя, отчество лица, поступающего на работу (работника); · дата рождения лица, поступающего на работу (работника); · наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором будет занято лицо, поступающее на работу (занят работник); · наименование должности (профессии) или вида работы; · вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с утвержденным работодателем контингентом работников, подлежащих предварительным (периодическим) осмотрам. · Направление подписывается уполномоченным представителем работодателя с указанием его должности, фамилии, инициалов. · Направление выдается лицу, поступающему на работу (работнику), под роспись. · Работодатель (его представитель) обязан организовать учет выданных направлений.
*В соответствии пункта перечня вредных и (или) опасных производственных факторов, указанного в Приложении 1 Приказа Минздравсоцразвития России №302н от 12.04.2011. **В соответствии пункта перечня вида работ, указанного в Приложении 2 Приказа Минздравсоцразвития России №302н от 12.04.2011.
|